*Nombre:

*Dirección:

*Ciudad:

*Estado:
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*Código Postal:

*Dirección de Correo Electrónico:

*Teléfono de Casa:

Teléfono de Trabajo u Oficina:

Teléfono Celular:

Fax:

¿Quién sufrió lesiones?
Elegir uno Yo Miembro de mi Familia Otra persona

Si "otra persona," describa quién es:

El nombre de la persona que fue lesionada (si es distinto del nombre indicado arriba):

Dirección:

Ciudad:

Estado:
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Código Postal:

Dirección de Correo Electrónico:

Teléfono de casa:

Teléfono de trabajo u oficina:

Teléfono celular:

Fax:

¿Cuándo fue lesionado?

¿En qué lugar?

¿Este lugar fue
Elegir uno El Lugar de Trabajo La Escuela La Casa Otro Lugar

Si la respuesta fue "el lugar de trabajo," ¿fueron causadas las lesiones por actividades laborales?
Si  No 

Si la respuesta fue "otro lugar," ¿fueron causadas las lesiones por un accidente en la calle?
Si  No 

Si la respuesta es negativa, ¿ocurrieron las lesiones en una propiedad de otra persona?
Si  No 

Si la respuesta es afirmativa, ¿quién es dueño de la propiedad en cuestión?

¿Qué pasó que la persona sufrió lesiones?

¿Cuáles fueron las circunstancias del accidente (el clima, la iluminación, si el piso o la calle estuvo resbaladizo, entre otras cosas)?

¿Hubo testigos?
Si  No 

Si hubo, cómo se llaman y cuáles son sus datos (número de teléfono, dirección, etc.)?

¿Estuvieron involucrados o lesionados otros individuos en el mismo accidente?
Si  No 

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son sus nombres y datos (número de teléfono, dirección, etc.)?

¿Se completó un informe de policía?
Si  No 

¿La víctima recibió tratamiento médico?
Si  No 

Si la respuesta es afirmativa, indique las fechas, los lugares, los nombres de los proveedores de asistencia médica y detalles del tratamiento:

¿La víctima recibe todavía tratamiento médico?
Si  No 

¿Se murió la víctima por este accidente?
Si  No 

Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál es la fecha de muerte?

Describa los cambios de vida que la víctima y su familia tuvieron que hacer por el accidente:

Describa otras pérdidas debido a las lesiones (sueldo perdido, propiedad dañada, otro):

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